폭행 피해자는 건강보험이 되고 먼저 때린 사람은 안 되나요? 국민건강보험법 제53조·제58조로 정리

입력 2026.10.14. 오전 10:08

핵심 요약

국민건강보험법은 ‘누가 먼저 때렸는지’를 기준으로 쓰지 않습니다. 기준은 다친 사람의 부상이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켰는지입니다(제53조제1항제1호).
이 요건에 해당하면 국민건강보험공단은 보험급여를 **“하지 아니한다”**고 법에 적혀 있습니다. 공단이 고를 수 있는 재량 규정이 아니라 반드시 따라야 하는 의무 규정입니다.
다른 사람(제3자)의 행위로 다쳤다는 이유만으로 급여가 거절된다는 규정은 없습니다. 공단이 보험급여를 한 경우, 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 가해자(제3자)에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다(제58조제1항).
다친 사람이 가해자에게서 이미 손해배상을 받았다면, 공단은 그 배상액 한도에서만 보험급여를 하지 않습니다(제58조제2항). 급여가 모두 끊기는 것은 아닙니다.

기준일: 2026년 10월 14일. 현행 국민건강보험법은 법률 제21522호(2026. 4. 7. 공포, 2026. 10. 8. 시행)입니다.

1. “폭행으로 다치면 건강보험이 안 된다”는 말은 정확하지 않습니다

건강보험 급여를 제한하는 근거는 국민건강보험법 제53조제1항입니다. 원문은 다음과 같습니다.

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

제1호는 두 가지 경우로 나뉘고, 요건이 서로 다릅니다.

구분	조문 문언	요구되는 주관적 요건
범죄행위형	“고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나”	고의 또는 중대한 과실
사고형	“고의로 사고를 일으킨 경우”	고의만

따라서 ‘폭행이 있었다’는 사실만으로 다친 사람 모두의 건강보험이 제한되지는 않습니다. 따져야 할 것은 급여를 받으려는 바로 그 사람의 부상이 고의·중과실 범죄행위에 그 원인이 있는지, 또는 그 사람이 고의로 사고를 일으켰는지입니다.

2. 피해자는 어떻게 되나: 급여 거절이 아니라 ‘공단의 구상’

2-1. 제3자 행위로 다친 경우 (제58조제1항)

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

이 조문의 구조를 정리하면 다음과 같습니다.

전제: 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겼고, 공단이 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우
효과: 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻음
청구하는 쪽: 공단 / 청구받는 쪽: 제3자(가해자)

이 조문은 공단이 급여를 한 경우를 전제로 합니다. 다른 사람에게 맞아 다친 사람이 ‘제3자 행위’라는 이유만으로 건강보험 급여를 거절당한다고 읽을 근거는 조문에 없습니다. 다만 피해자도 제53조제1항의 다른 호(예: 고의 또는 중대한 과실로 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우 등)에 해당하면 그 조항이 따로 적용될 수 있습니다.

2-2. 가해자에게 이미 배상을 받았다면 (제58조제2항)

② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

급여가 제한되는 범위는 **“그 배상액 한도”**입니다.
손해배상을 받았다는 이유로 보험급여 전체가 끊기는 구조가 아닙니다.

2-3. 제58조 제1항과 제2항은 별개의 규정입니다

	제58조제1항	제58조제2항
요건	제3자 행위로 보험급여사유 발생 + 공단이 보험급여를 한 경우	보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우
효과	공단이 급여 비용 한도에서 제3자에게 손해배상 청구권을 얻음	공단이 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않음
방향	공단 → 제3자	공단 → 급여를 받는 사람

3. 먼저 때린 사람은 어떻게 되나

질문을 두 가지로 나눠 보면 이해가 쉽습니다.

(1) 먼저 때린 사람 자신이 다쳐서 치료를 받는 경우 기준은 제53조제1항제1호입니다. 그 사람의 부상이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는지를 봅니다. 해당하면 공단은 보험급여를 “하지 아니한다”고 규정돼 있습니다. 다만 조문은 ‘먼저 때렸는지’가 아니라 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는지’를 묻습니다. 그래서 실제로 해당하는지는 부상이 어떻게 생겼는지라는 구체적 사실관계에 따라 달라집니다.

(2) 먼저 때린 사람 때문에 상대방이 다쳐 그 상대방이 건강보험 급여를 받은 경우 이때 먼저 때린 사람은 제58조제1항의 ‘제3자’에 해당할 수 있습니다. 공단은 상대방에게 들어간 급여 비용 한도에서 그 사람에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다.

정리하면 “피해자는 되고 가해자는 안 된다”는 말은 조문을 단순화한 표현입니다. 법이 실제로 정한 구조는 다음 두 가지입니다.

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 일으킨 사고로 생긴 부상에는 급여를 하지 않는다(제53조제1항제1호).
남의 행위로 생긴 부상에 급여를 했다면, 공단이 그 남(제3자)에게 비용을 청구할 수 있다(제58조제1항).

4. 제53조제1항의 나머지 급여 제한 사유

제53조제1항은 4개 호로 되어 있고, 모두 “보험급여를 하지 아니한다”는 의무형입니다.

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

또 제53조제2항은, 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여나 비용을 받게 되는 경우 “그 한도에서” 보험급여를 하지 않는다고 정합니다.

5. 보험료 체납에 따른 제한은 성격이 다릅니다 (재량형)

폭행과 직접 관련은 없지만, 함께 혼동되기 쉬운 급여 제한이 있습니다.

조항	내용	어미
제53조제1항	범죄행위·고의 사고 등	“하지 아니한다” (의무)
제53조제3항	대통령령으로 정하는 기간 이상 보험료 체납 시, 완납할 때까지 가입자·피부양자에 대한 보험급여	“실시하지 아니할 수 있다” (재량)
제53조제5항	분할납부 승인을 받고 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우	“보험급여를 할 수 있다” (재량)

제3항의 ‘대통령령으로 정하는 기간’, 총체납횟수의 기준 횟수, 소득ㆍ재산 등의 기준은 하위 법령에 위임돼 있어 법률 조문만으로는 구체적인 값을 알 수 없습니다.
제5항 단서에 따르면, 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만이면 그 횟수) 이상 승인된 보험료를 내지 않으면 제5항 본문이 적용되지 않습니다.
제53조제6항은 제3항·제4항에 따라 보험급여를 하지 않는 기간, 즉 이 항에서 말하는 “급여제한기간”에 받은 보험급여를 보험급여로 인정하는 두 가지 경우를 정합니다. 둘 다 공단이 그 사실을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한까지를 기준으로 합니다. 하나는 그때까지 체납 보험료를 완납한 경우, 다른 하나는 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우입니다.

6. 최근 개정과의 관계

현행 제53조의 문언은 **법률 제20211호(2024. 2. 6. 공포)**가 만든 것입니다. 현행 법률 표시인 법률 제21522호와는 다른 개정입니다.
제58조에는 연혁 표기가 없어, 이 문언을 만든 개정의 공포번호는 확인되지 않습니다.
법률 제21522호(2026. 4. 7. 공포, 2026. 10. 8. 시행)가 함께 고친 조문은 **제44조(비용의 일부부담)**뿐입니다. 부칙도 시행일과 제44조제3항 적용례만 정할 뿐, 제53조·제58조에 관한 적용례나 경과조치는 없습니다.
기준일 뒤에 시행되는 법률 제21687호(2026. 11. 27.·2027. 1. 1. 단계 시행)와 법률 제21235호(2026. 12. 24. 시행)에서도 제53조·제58조의 문언은 바뀌지 않습니다.
이 주제에 관해 확인된 판례는 이 글의 자료 범위에 없습니다.

자주 묻는 질문

Q. 맞아서 다쳤는데 병원에서 건강보험을 적용받을 수 있나요? A. 제3자의 행위로 다쳤다는 사실만으로 급여를 거절하는 규정은 없습니다. 제58조제1항은 이런 경우 공단이 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 가해자(제3자)에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정합니다.

Q. 가해자에게 합의금이나 배상금을 받으면 건강보험이 아예 안 되나요? A. 제58조제2항은 보험급여를 받은 사람이 제3자에게서 이미 손해배상을 받은 경우, 공단이 “그 배상액 한도에서” 보험급여를 하지 않는다고 정합니다. 제한되는 범위는 배상액 한도입니다.

Q. 쌍방이 다툰 경우에는 어떻게 판단하나요? A. 조문은 ‘먼저 때렸는지’를 요건으로 두지 않습니다. 각자 자신의 부상이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는지(제53조제1항제1호)를 따로 봅니다. 상대방의 행위로 생긴 부상에 공단이 급여를 했다면 제58조의 구상 문제도 따로 생깁니다. 결론은 구체적 사실관계에 따라 달라집니다.

Q. 제53조제1항에 해당하면 공단이 급여 여부를 고를 수 있나요? A. 제53조제1항은 “보험급여를 하지 아니한다”는 의무형입니다. “할 수 있다”·“하지 아니할 수 있다”는 재량형 표현은 체납 관련 조항인 제3항과 제5항에서 쓰입니다.