폭행 가해자와 피해자, 건강보험 급여가 달라질까?
요약 및 결론: 폭행으로 다친 가해자는 국민건강보험법 제53조제1항제1호에 따라 건강보험 급여를 받기 어렵다. 이 조문은 피보험자가 "고의로... 범죄행위"를 일으킨 경우 보험급여를 의무적으로 제한하기 때문이다. 반면 폭행 피해자는 자신이 범죄행위를 한 것이 아니므로 건강보험 급여를 받을 수 있다.
폭력 사건이 발생하면 피해자와 가해자 모두 치료가 필요한 경우가 생긴다. 이때 둘의 건강보험 적용이 같을지 다를지 궁금해하는 사람들이 많은데, 국민건강보험법이 이를 명확하게 구분한다.
본문
급여 제한의 핵심: 보험급여 청구자가 범죄행위를 했는가
국민건강보험법 제53조제1항제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우”에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정한다. 범죄행위의 경우 고의 또는 중대한 과실 모두 해당하지만, 사고의 경우는 고의만 해당한다. 중요한 점은, 이 규정이 보험급여를 청구하려는 본인이 그 행위의 가해자일 때만 적용된다는 것이다.
| 청구자 신분 | 행위 내용 | 적용 조문 | 급여 기준 |
|---|---|---|---|
| 폭행 가해자 | 고의로 폭행 행위를 한 후 다침 | 국민건강보험법 제53조제1항제1호 | 보험급여 제한 |
| 폭행 피해자 | 폭행으로 인해 다침 | 제53조제1항제1호 (미적용) | 보험급여 가능 |
| 피해자(손해배상 받음) | 가해자로부터 손해배상을 받고 보험급여 청구 | 제58조제2항 | 배상액 한도에서 보험급여 제한 |
폭행 가해자의 건강보험 급여는 어떻게 되나
폭행 가해자가 폭행 과정에서 다친 경우, 가해자는 고의로 범죄행위(폭행)를 저질렀으므로 제53조제1항제1호의 “고의로… 범죄행위를 일으킨 경우”에 해당할 수 있다. 이 조문은 급여를 “하지 아니한다”고 의무적으로 규정하고 있으므로, 공단은 의무적으로 보험급여를 제한해야 한다. 다만 정확한 판단을 위해서는, 보험급여 청구자(가해자)가 실제로 고의로 폭행했다는 점이 확인되어야 한다.
폭행 피해자의 건강보험 급여는 어떻게 되나
폭행 피해자는 자신이 범죄행위(폭행)를 한 것이 아니다. 따라서 제53조제1항제1호의 “고의로 범죄행위를 일으킨 경우”에 해당하지 않으며, 이 규정에 따른 급여 제한을 받지 않는다.
그러나 피해자가 가해자로부터 손해배상을 받았다면 다른 규정이 적용된다. 국민건강보험법 제58조제2항에 따르면, 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우, 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. 이는 같은 사건으로 인한 비용을 건강보험과 손해배상으로 이중으로 청구하는 것을 방지하기 위한 규정이다.
공단의 구상권은 누가 부담하는가
국민건강보험법 제58조제1항은 공단의 구상권을 규정한다. 제3자(폭행 가해자)의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 피해자에게 보험급여를 한 경우, 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. 이는 공단과 가해자 사이의 권리·의무 관계이며, 피해자가 직접 부담하는 것이 아니다.
관련 법령
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
자주 묻는 질문
"폭행으로 다친 가해자는 병원에 가도 건강보험이 안 되나요?"
네. 가해자 본인이 고의로 폭행이라는 범죄행위를 했다면, 제53조제1항제1호에 따라 건강보험 급여가 제한됩니다. 이는 의무 규정입니다.
"피해자가 합의금을 받으면 건강보험은 어떻게 되나요?"
피해자가 가해자로부터 합의금 등의 손해배상을 받은 경우, 제58조제2항에 따라 그 배상액 한도에서 건강보험 급여가 제한됩니다. 배상액 범위 내에서만 건강보험이 제한되고, 의료비가 배상액보다 많으면 초과분은 건강보험으로 보장됩니다.
"피해자가 받은 손해배상이 의료비보다 적으면 어떻게 되나요?"
그 경우 피해자는 손해배상액 한도만큼만 급여가 제한되고, 나머지 의료비는 건강보험으로 충당됩니다. 예를 들어 손해배상 200만 원, 의료비 500만 원이라면 건강보험은 300만 원을 보장합니다.
