폭행 피해자는 건강보험이 되고, 먼저 때린 사람은 안 되나요?

입력 2026.10.14. 오전 10:08

결론부터 말하면, 피해자라는 이유만으로 건강보험이 제한되는 것은 아니며, 제3자의 행위로 다친 경우에는 보험급여가 먼저 이뤄진 뒤 공단이 제3자에게 비용을 청구할 수 있습니다. 반대로 먼저 때렸다는 사정만으로 그 사람의 보험급여가 당연히 제한된다고 단정할 수도 없습니다.

핵심은 각 사람이 입은 부상이나 질병의 원인이 「국민건강보험법」 제53조제1항제1호의 요건에 해당하는지입니다.

피해자가 치료받는 경우

다른 사람의 행위로 부상을 입어 보험급여사유가 생긴 경우, 그 사실만으로 피해자의 보험급여를 거절하는 규정은 아닙니다. 「국민건강보험법」 제58조제1항은 공단이 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우, 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정합니다.

즉, 제3자의 행위로 다쳤다는 상황은 곧바로 “건강보험을 쓸 수 없다”는 뜻이 아니라, 보험급여가 이뤄진 경우 공단과 제3자 사이에 구상 문제가 생길 수 있다는 뜻입니다.

다만 치료받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받았다면, 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 이미 배상을 받았다는 이유만으로 보험급여 전체가 제한된다고 볼 수는 없습니다.

먼저 때린 사람이 다친 경우

먼저 폭행을 했다고 해서 언제나 보험급여가 제한된다고 말할 수는 없습니다. 제53조제1항제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람에게 다음 사유가 있을 때 보험급여를 하지 않도록 정합니다.

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

따라서 판단 대상은 “누가 먼저 때렸는지”라는 한 장면만이 아니라, 그 사람이 치료받게 된 부상 또는 질병의 원인이 무엇인지와 위 조문의 요건이 충족되는지입니다.

특히 조문은 범죄행위와 관련해서는 “고의 또는 중대한 과실”을, 사고를 일으킨 경우에는 “고의”를 요건으로 구분합니다. 그러므로 폭행 상황에서 다쳤다는 사정만으로 피해자나 가해자로 분류하여 일률적으로 건강보험 적용 여부를 정할 수는 없습니다.

제53조와 제58조는 역할이 다릅니다

구분	판단 내용	효과
제53조제1항제1호	보험급여를 받을 사람의 부상·질병 원인이 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위인지, 또는 고의로 일으킨 사고인지	해당하면 보험급여를 하지 않음
제58조제1항	제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 공단이 보험급여를 한 경우	공단이 급여 비용 한도에서 제3자에게 손해배상청구권을 얻음
제58조제2항	보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우	그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않음

정리하면, 폭행 피해자는 제3자의 행위로 다쳤다는 이유만으로 건강보험이 배제되는 것이 아닙니다. 반면 먼저 때린 사람이 다쳤더라도, 그 부상이 제53조제1항제1호의 요건에 해당하는지는 별도로 보아야 합니다. 제3자 행위에 관한 제58조의 구상권과, 개인의 보험급여 제한에 관한 제53조는 서로 다른 규정입니다.