폭행으로 다쳤다면 피해자와 먼저 때린 사람의 건강보험 적용은 어떻게 다를까
요약 및 결론: 폭행 피해자는 제3자의 행위로 다쳤다는 이유만으로 건강보험 급여가 거절되지는 않습니다. 먼저 때린 사람은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 부상이 원인을 두었다면 급여를 받지 못하며, 피해자가 가해자에게 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 급여를 하지 않습니다.
폭행 사건에서는 피해자의 치료비와 가해자의 치료비에 건강보험이 어떻게 적용되는지, 피해자가 합의금이나 손해배상금을 받으면 급여가 어떻게 되는지가 함께 문제될 수 있습니다. 국민건강보험법은 본인의 범죄행위로 인한 급여 제한과 제3자에게서 손해배상을 받은 경우를 서로 다른 조항으로 정합니다.
본문
먼저 때린 사람은 건강보험 급여를 받을 수 없나요?
먼저 때렸다는 사실만으로 건강보험 급여 제한 여부가 정해지는 것은 아닙니다. 국민건강보험법 제53조제1항제1호는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 부상의 원인이 있거나, 고의로 사고를 일으킨 경우 공단이 보험급여를 하지 않는다고 정합니다. 이 요건에 해당하면 급여 제한은 재량이 아니라 조문의 의무입니다.
따라서 실제로는 범죄행위가 있었는지, 그 행위와 부상 사이에 원인 관계가 있는지, 고의 또는 중대한 과실이 있었는지를 따져야 합니다. 단지 다툼에서 먼저 손을 댔다는 사정만으로 이 요건이 충족된다고 단정할 수는 없습니다.
폭행 피해자는 건강보험 급여를 받을 수 있나요?
제3자의 폭행으로 다친 피해자는 제3자의 행위로 부상이 발생했다는 이유만으로 급여가 거절되지는 않습니다. 공단이 피해자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 가해자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다.
피해자가 가해자에게서 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 손해배상을 받았다는 이유만으로 급여 전부가 제한되는 것은 아닙니다.
행위별로 적용되는 조항과 효과는 무엇인가요?
| 어떤 행위 | 적용 조문 | 급여 제한·구상 효과 |
|---|---|---|
| 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 부상 | 국민건강보험법 제53조제1항제1호 | 공단은 보험급여를 하지 않음 |
| 제3자의 행위로 피해자에게 급여 사유가 생기고 공단이 보험급여를 한 경우 | 국민건강보험법 제58조제1항 | 공단은 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻음 |
| 급여를 받은 사람이 제3자에게서 이미 손해배상을 받은 경우 | 국민건강보험법 제58조제2항 | 공단은 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않음 |
실제 처벌 수위는 어떻게 되나요?
제53조와 제58조는 건강보험 급여 제한과 공단의 구상권을 정하는 조항이며, 이 조항들에는 징역이나 벌금 같은 형벌이 규정돼 있지 않습니다. 이 주제의 판례는 확인되지 않았고, 글감에 실제 선고 통계나 양형기준 수치도 없어 법정형과 실제 선고를 비교할 자료는 없습니다.
관련 법령
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
자주 묻는 질문
폭행 피해자는 건강보험으로 치료받을 수 있나요?
제3자의 폭행으로 다쳤다는 이유만으로 건강보험 급여가 거절되지는 않습니다. 공단이 급여를 한 뒤에는 급여 비용 한도에서 가해자에게 손해배상을 청구할 수 있습니다.
먼저 때렸는데 다친 경우 건강보험이 안 되나요?
고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 부상의 원인이 있다면 공단은 보험급여를 하지 않습니다. 먼저 때렸다는 사실만으로 이 요건이 충족되는지 단정할 수는 없습니다.
피해자가 합의금이나 손해배상금을 받으면 건강보험이 끊기나요?
피해자가 제3자에게서 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다. 법 조항은 배상액을 넘는 급여까지 모두 제한한다고 정하지 않습니다.
